建设新时代健康保障体系

——三明医改十年实践经验分析

发布日期：2022-06-23 阅读次数：11201 来源：中国医药报

摘要：

日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，明确了以促进优质医疗资源扩容和均衡布局为切入点，加快构建有序的就医和诊疗新格局；以压实地方党委政府责任为重点，深入推广三明医改经验；以健全疾病预防控制网络为抓手，着力增强公共卫生服务能力；以改革协同集成为驱动，统筹推进医药卫生高质量发展。

回顾三明医改十年历程，精髓就是始终贯彻以人民为中心的思想，建设新时代健康保障体系；目标就是通过建立正向的健康激励机制，真正实现以健康为中心。

历经十年三个阶段

从实践效果来看，三明医改实现了三方获益：一是让老百姓得实惠。2021年三明市人均年度医疗费用1871元（其中城镇职工人均医疗费用3660元，城乡居民人均医疗费用1511元）、人均年度药品耗材总费用730元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1598元，城乡居民人均年度药品耗材总费用555元）、人均年度个人自付（承担）医疗总费用823元（其中城镇职工人均年度个人自付医疗总费用1576元，城乡居民人均年度个人自付医疗总费用671元）、孕产妇死亡率20.29/10万、婴儿死亡率3.13‰，2020年三明市人均预期寿命80.02岁，高于全国人均预期寿命，患者满意度测评连续两年排名全省第二。二是让医务人员受鼓舞，公立医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，增加了3.08倍。三是让医院可持续发展。由于挤压了药品耗材价格虚高水分，节约了医保支出，医保有空间进行医疗服务价格调整，全市医院医疗服务性收入占比从改革前的18.37%提高到2020年的41.5%。

回顾三明医改十年历程，主要经过三个阶段。一是整治以赚钱为中心阶段，当时医疗机构实行的类似计件工资制，希望老百姓多得病、得大病，甚至不惜让患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀。在此阶段，三明医改紧抓主要矛盾，着力整治回扣和不正确医疗行为。二是回归以治病为中心阶段，其特征是医务人员薪酬与医疗收入脱钩，与医疗行为和患者数量无关，医疗回归救死扶伤的医学本质，杜绝过度治疗。在此阶段，三明市政府主动承担办医责任，改体制建机制。三是建设以健康为中心阶段，其特征是患者越少、老百姓越健康，医务人员薪酬越高。在此阶段，三明市着力建设健康保障体系，让医保基金不仅用于治病，更要用于健康管理，实现以健康为中心。

紧抓医改关键“六个头”

三明医改经历的三个阶段均有其特殊的历史使命和改革重点，但无论是在治混乱堵浪费、建章程立制度，还是治未病大健康的不同时期，始终不变的改革脉络就是紧紧抓住医改关键“六个头”。

管好医院户头 医疗是政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构是政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，要切实做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。一方面，要增强医疗民生责任。公立医疗机构书记（院长）、总会计师年薪由政府发放，代表政府对公立医疗机构进行精细化管理；基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等由政府负责，对改革前符合要求的债务纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。另一方面，要增强监督管理责任。启动医保在线监控，规范医疗机构合理医疗行为；严肃财经纪律，严禁公立医疗机构举债建设；规范专项基金、结余资金的使用管理，将全市公立医疗机构往年累计折旧及上年度结余统筹用于健康事业发展。

斩断药品抽头 药品耗材价格、数量双虚高是导致医疗机构医药费用大幅增长、不正确医疗行为频发以及患者看病贵的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，挤压药品耗材虚高水分，实行药品零差率销售，建立三明联盟进行联合限价采购；加强监督管理，对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的所谓“神药”进行重点监控，将被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业列入黑名单，对存在收取回扣、不正确医疗等违规行为的医师提供的医疗服务所产生费用，医保基金不予支付。据测算，如2011至2021年药品耗材费用按实行改革前年增长16%计算，10年总费用将达到251.08亿元，改革实施后实际产生总费用为92.93亿元，节约158.15亿元。

激励仁心笔头 医务人员是促进老百姓健康的主力军，三明医改通过“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入。三明医改实施后，9次调整医疗服务收费标准共计8421项，医疗服务性收入占医药总收入的比例大幅提升，更多体现医务人员劳动价值；彻底打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立工资总额核定下的全员目标年薪制、年薪计算工分制，提高医务人员阳光待遇，医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，医师的平均年薪远高于三明当地的居民年收入水平，充分调动了医务人员工作积极性，增强了其职业认同感和社会责任感。

用好基金寸头 医保在医改中具有基础、杠杆、引领作用，三明医改牢牢牵住这个“牛鼻子”，改革医保管理体系。一是实行“三保合一”，在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合。二是实行“招采合一”，将药品集中采购职能并入医保，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，从而进一步斩断药品灰色利益链。三是实行医保收付费改革，从按项目付费到按次数付费，再到按病种付费（DRG），直至目前实行按人头年度打包支付，进一步提高了医保基金使用效益，将医保基金从只能支付治疗扩展到健康管理，并将医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，增强公立医疗机构节约成本、提高效能的内生动力。

减少患者床头和延长健康年头 改革红利要惠及百姓。三明医改把减少患者床头和延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，设置具体指标进行量化对比，真正为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

着力建设四大健康保障体系

进入新时代，三明医改不忘初心，着力建设四大健康保障体系。

政府办医责任体系 清醒认识到医疗服务是特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，厘清职责，承担应有责任。一是承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。三是承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。

医疗保障服务体系 清醒认识到医保是医改的关键环节，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的。医保基金如果只限于支付医疗，医务人员只能通过治疗患者获取医保基金以增加收入，不利于从根本上杜绝不正确医疗、基金浪费等行为。医保部门要转变观念，树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，提高医保基金使用健康效益。

健康管护组织体系 清醒认识到区域内公立医疗机构各自为政无法形成健康促进合力，要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（医共体）。主要做到四个明确。一是明确健康管护主体，整合县域内（包含县、乡、村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现健康责任共担、经济利益共享，真正成为一家人、一条心、一本账，增强健康管护组织内部协同性。二是明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护、医防融合、提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。四是明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，每年结余医保资金的10%纳入健康管护组织人员工资总额。同时，彻底变革公立医疗机构薪酬制度，建立以健康为中心的分配导向，实行工资总额核定下的全员岗位职责年薪制，从按医务性收入来核定工资总额转变为按基本年薪总额和绩效工资总额来确定工资总额，从过去考核医疗收入和医疗数量，转变为考核岗位职责履职成效，从而引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

健康效益考评监督体系 清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要健全健康绩效考评机制，将人均年度医疗总费用、人均年度药品耗材总费用、人均年度个人自付（承担）医疗总费用、人均预期寿命、新生儿出生死亡率、孕产妇死亡率等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

十年的实践充分证明，三明医改是要消除医疗医保医药领域的内卷，堵住医疗资源的浪费，在人民健康事业上实现政府推动、部门联动、个人家庭行动，将优质医疗资源更多用于预防，关口前移，发挥更大的健康效益。学习三明医改不是懂不懂、会不会的问题，而是愿不愿、敢不敢的问题。希望未来能在全国尽快建立健康保障体系，切实为人民群众提供全生命周期的可靠健康保障。