医保制度改革影响药价形成机制

发布日期：2020-10-26 阅读次数：10459 来源：中国医药报

摘要：

□ 梦瑶

药品价格管理制度改革一直是我国深化医药卫生体制改革的重要研究命题。2019年底，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，进一步凸显了药品价格改革在医改中的重要地位。

目前，我国已在多个文件中明确“推动形成以市场为主导的药品价格形成机制”，并且已就药品集中采购政策和医保支付政策作为形成价格的两大手段达成共识。但在很长一段时间内，传统药品集中采购模式一直难以做到“招采合一”“量价挂钩”，未能从根本上解决药品价格虚高问题。医保支付政策也未能充分调动医药服务提供方降低药价的积极性，改革有待进一步深入。笔者认为，要从根本上解决药品价格虚高等问题，就要在改革以医疗机构为核心的药品供应链终端的同时，改革药品供应链的上端和中端，充分发挥医疗、医保、医药对价格引导的联动作用。

国家医疗保障局的组建为药品价格改革提供了一个新契机。2018年新一轮机构改革后，“医保”的内涵得到极大扩展，由过去的“医疗保险”转变为现在的“医疗保障”。同时，在医保职能方面也得到全面整合与全新定位。《关于国务院机构改革方案的说明》指出，组建国家医疗保障局，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控；统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。可见，新时期的“医保”不仅要继续提供基本保障，还要充分发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用。而对于药品价格改革来说，新时期医保制度改革的影响主要体现在三个方面。

“全民医保”为政府宏观地、间接地调控医药卫生领域提供了组织基础和经济基础。

《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数超过13.54亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。在这种情况下，社会对医药卫生服务的总需求也将很大程度上受到医保基金总预算的影响，医保基金也已具备调整医药卫生市场运行规则的能力。

同时，国家医疗保障局整合了原来分散在人力资源和社会保障部、原国家卫生和计生委及民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医疗保障局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%，医保基金成为了我国医药卫生市场的最大买方，这种庞大的“体量”使得医保部门能够充分发挥“团购”优势，这无疑会对药品现有价格体系带来明显冲击。

医保部门在职能上将药品价格管理和采购进行整合，有效衔接影响药品价格形成机制的两大要素。

在政府管制药品价格时期，药品价格管理职责隶属于国家发展和改革委员会；放开政府管制后，我国形成了药品价格的两大政策——集中采购和医保支付，二者分别隶属于国家卫生主管部门、人力资源和社会保障部门，这种职能上的分割导致两项政策难以形成共同引导药品价格合理的“合力”。国家医疗保障局组建后，将原本分散于三个部门的药品价格管理职责整合到一个部门，从根本上打破了制度衔接的壁垒，进而充分发挥医保对药品价格的引导作用。

2019年12月，国家医疗保障局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确提出三点要求：一是深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平；二是探索实施按通用名制定医保药品支付标准并动态调整；三是健全公开透明的医保药品目录准入谈判机制。

将药品价格改革纳入医保制度改革框架，促进其与其他医保政策相结合，便于更加系统地推进改革。

医保制度改革是“一盘棋”，各项具体政策之间并非孤立存在，而是彼此联系、互相影响的。如果不能在改革过程中用整体、系统的眼光去看待问题，势必会导致各项政策之间的不协调，甚至冲突。

基于国家医疗保障局的组建，新时期医保制度改革能够以全局的眼光统筹部署包括药品价格改革在内的各项改革工作，最大程度实现政策间的协同。

比如，医保目录调整、药品集中采购与医保支付标准，这三项政策早先基本处于割裂状态，但现在三者间的关系已逐步理顺，并开始发挥协同作用。首先，独家药品通过医保准入谈判的方式确定支付标准，以建立国家医保目录准入与医保药品支付标准的衔接机制；其次，非独家品种通过国家组织药品集中采购、准入竞价等方式确定支付标准，以建立医保支付标准与药品集中采购价格的协同机制；再次，国家医保目录内药品按规定应纳入当地药品集中采购范围，推动建立“目录准入一批、集采降价一批”的衔接机制。

再如，药品集中采购和按疾病诊断相关分组付费两项政策。前者借助市场竞争、以量换价等机制挤压药品价格中的水分，合理降低药价；后者则建立了疾病诊疗中医疗服务、药品、医用耗材等各项费用“打包付费”的医保支付模式。在两项政策的组合下，不仅让医疗机构有参与药品议价的动力，而且能让其有可能从医保基金中获得一定结余并用于内部绩效再分配，进而推动医院薪酬改革。

未来，医保将越来越多地参与到医药产品市场价格形成的过程中，这不仅是促进医药价格回归理性水平的有效手段，也是医保提高基金使用效率、提升治理水平的必经之路。（据中国医疗保险微信公众号）