二甲双胍——控糖好药但并非“神药”
发布日期：2021-03-06 阅读次数：801 来源：中国医药报
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栏目主持人：
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科副主任，上海市执业药师协会副会长、理事 石浩强
二甲双胍是治疗2型糖尿病的常用药，在国内外多个治疗指南中被列为一线降糖药物。该药物有降糖作用确切、低血糖风险小、价格较低等优点，是目前应用最广泛的降糖药物之一。
近年来，随着研究的不断深入，人们发现二甲双胍除了具有降糖功效之外，还可能有“减重”“抗癌”“延缓衰老”等作用，因此，有些人便将其称为“神药”。但事实真的如此吗？在二甲双胍的用药上我们应该注意些什么呢？
崎岖的“晋级”之路
早在中世纪，欧洲传统医学便发现紫丁香（山羊豆）可以缓解患者尿多的症状并可减少尿糖。20世纪20年代，科学家从这一植物中分离得到了胍类化合物，希望能以此类化合物作为武器让人类从糖尿病中“解放”出来。随后，科学家陆续合成一系列具有降糖功效的胍类衍生物，尤其是以二甲双胍为代表的双胍类化合物，降糖效果更优。然而，胰岛素在当时的风靡让双胍类化合物“生不逢时”。在双胍类化合物还未推向市场之前，胰岛素便已问世，并以其确切的作用、快速的疗效使很多糖尿病患者获益，迅速成为明星药品。直到21世纪，胰岛素一直站在糖尿病药物治疗舞台的中央，相关科研成果层出不穷。相比之下，二甲双胍却是命运多舛，被发明之后沉寂了近30年。直至20世纪中叶，其作用机制被逐步了解，并开始应用于临床。但很快又被发现可能导致危险的不良反应——乳酸性酸中毒。二甲双胍再度遇冷。
近些年，对胰岛素非注射给药方面的研发并不顺利，二甲双胍作为口服药，在糖尿病治疗领域中的地位不断提高。其安全性被反复证实，并被认为是能使心血管获益的降糖药物。其降糖机制主要有三点：一是能促进周围组织细胞对葡萄糖的利用；二是能够抑制肝糖原的异生作用，减少肝糖原输出；三是能抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。
多个世界权威机构、组织指出，二甲双胍具有确切的降糖作用，是2型糖尿病患者的一线用药。对于2型糖尿病患者，除非存在特殊禁忌，否则药物治疗均应从使用二甲双胍开始，且药物联合治疗方案中也应包括二甲双胍。二甲双胍俨然成了降糖领域的“明星”。
理性看待药效
那么二甲双胍是否可以用来减肥呢？事实上，该药的减肥效果视不同人群而定。
临床上，肥胖人群可分为糖尿病肥胖人群和正常无糖尿病肥胖人群。美国糖尿病预防计划研究小组（DPP）针对2型糖尿病人群进行的大样本、长期研究显示，对于肥胖型糖尿病患者，二甲双胍不仅能降低血糖，还有减轻体重的作用。但对糖耐量受损且无明显糖尿病体征的人群，二甲双胍不会改变其体脂比例，无明显的减肥效果。由此可见，对普通人而言，二甲双胍的减肥效果并不明确。
对于普通肥胖人群而言，引起肥胖最主要的原因是体内脂肪组织堆积。二甲双胍虽能降低肝糖原的输出，增加周围组织细胞对糖的利用，但并不能解决脂肪堆积的问题。因此，美国FDA认为，二甲双胍仅能使一部分人的体重略微下降，并不具有普遍性，因而不批准其作为减肥药来使用。
实际上，将二甲双胍作为减肥药使用不仅缺乏循证医学依据，还会产生一系列问题。如：要想使体重明显下降，必须大剂量服用二甲双胍，但这往往会增加发生药物不良反应的几率，大部分人大量用药后会出现腹泻、恶心、呕吐、腹胀、口腔异味等不良反应；二甲双胍会影响维生素B12、叶酸等水溶性维生素的吸收，造成贫血、毛细血管和周围神经损害，对微量元素钙、磷的吸收也有一定影响。此外，二甲双胍以原形从肾脏排泄，肾功能低下时，二甲双胍可能会在体内蓄积，并引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。肾功能正常的患者常规剂量服用二甲双胍一般不会引发中毒。需要注意的是，增强CT检查所用的碘造影剂在肾脏代谢时会使肾血管收缩，导致肾血流量减少，给肾脏造成一定负担。因此，做增强CT检查前后72小时内必须停用二甲双胍。
由此可以看出，对于普通肥胖人群来说，服用二甲双胍可以减肥的说法没有依据，且错误服用可能给身体带来损伤。内分泌疾病患者也应经过医生诊断后，根据医嘱用药。
那么，二甲双胍能够抗衰老、抗癌的说法又是否靠谱呢？实际上，证明这两项适应症需要更多、更复杂的证据和临床研究的佐证。关于二甲双胍是否具有抗衰老功效，根据《英国每日邮报》报道，目前美国FDA仅批准可以进行相关的临床试验，还缺乏临床终点证据。对二甲双胍是否可以抗癌的研究，也仅限于基础性研究和少量观察性研究，临床证据尚不充分，FDA也并未批准此项适应症。二甲双胍是否可以抗衰老和抗癌，未来还有待进一步探索研究。
特殊人群视情况服用
传统观点认为，老年患者、孕妇不能服用二甲双胍，其实这一说法并不准确。对于老年糖尿病患者，二甲双胍仍然是首选药物，但建议老年人要密切监测肾功能水平，防止出现乳酸性酸中毒（老年人乳酸性酸中毒概率很低，约为30例/100万例；中毒致死概率更低，约为15例/100万例）。对于80岁以上的肾功能衰竭患者，除非检查证明其肾功能已完全恢复正常，否则不应服用二甲双胍。对于孕妇来说，二甲双胍的妊娠分级为B级，相对安全，在控制孕妇血糖和改善孕妇胰岛功能等方面具有优势。
综上所述，二甲双胍是糖尿病治疗领域的好药，但并非“神药”，减肥、抗衰老、抗癌之说还有待研究。广大患者应遵医嘱合理用药、安全用药，切不可盲目用药，以免带来健康风险。
